胆道损伤的护理措施知识PPT课件

胆道损伤的护理主讲人：老师文库目录CONTENTS胆道损伤的相关知识01.胆道损伤的诊断治疗02.胆道损伤的护理原则03.01胆道损伤的相关知识胆道损伤是指创伤或者腹部手术误伤引起的肝内、外胆管的损伤，分为创伤性和医源性胆道损伤两大类，后者占绝大多数。各种胆管损伤的直接结果常表现为胆管感染、胆管狭窄（不全梗阻）和（或）胆瘘形成，以及诸多的继发性肝脏和全身的损害。基本概念医源性胆道损伤是指外科手术时意外的造成胆道损伤，通常是肝外胆道的损伤。主要见于胆道手术，尤其是胆囊切除术，此外胃大部切除术、肝破裂修补术、肝切除术时也可发生，肝移植术后胆管狭窄的发生亦时有报告。基本概念解剖因素胆囊三角变异非常多见，主要有右侧副肝管的出现，胆囊管与肝外胆管结合部位的异常等。若结石嵌顿更增加了解剖的复杂性。除了胆管的变异以外，肝动脉及门静脉都存在着走行分支异常。术中辨认不清容易导致出血，在血泊中解剖胆囊三角易引起胆管损伤。胆道损伤的病因病理因素如发生急性化脓性胆管炎、坏疽性胆囊炎、慢性萎缩性胆囊炎、Mirizzi综合征时，胆囊及周围组织水肿、充血、炎症、内瘘使正常的解剖关系难以辨认，增加了手术的难度。同时也增加了发生意外的可能。此外慢性十二指肠溃疡由于周围组织炎症粘连，肝十二指肠解剖变异，胆管与溃疡距离缩短，行胃大部切除术时可能损伤胆管，甚至损伤门静脉。胆道损伤的病因技术因素手术者的经验以及认真态度是胆囊切除术成功的重要因素。此外术中麻醉情况、术中照明、暴露情况、病人肥胖与否都是影响手术成功的因素。胆道损伤的病因02胆道损伤的诊断治疗早期胆管损伤（1）胆漏多见于肝总管、肝管、胆总管部分或完全被切断的病人，或是发生胆总管残端漏的病人。（2）阻塞性黄疸见于胆总管或肝总管的部分或完全的结扎或缝扎。病人常感到上腹部不适，小便呈深黄色。（3）胆总管十二指肠内瘘一般在术后第7天从T形管内流出大量的发臭液体，内含棕黄色浑浊絮状物。病人常常出现寒战高热，但一般不出现黄疸或仅有轻度黄疸。（4）感染胆管出现梗阻，胆汁引流不畅，胆汁淤积，细菌繁殖诱发胆道急性感染。出现腹痛、发热、黄疸等症状。临床表现晚期胆管狭窄（1）反复发作的胆道感染晚期胆管狭窄的病理基础是渐进性的胆管狭窄，从而造成引流不畅和胆汁残留，这可诱发胆道感染，严重时出现败血症，甚至Charcot五联症。（2）阻塞性黄疸胆管狭窄是一渐进持续性的病变，在早期一般无黄疸。但随着狭窄口的进一步缩窄，随之出现阻塞性黄疸，并渐进性加重。临床表现（3）胆汁性肝硬化由于长时间的引流不畅、胆汁淤积，病人因胆管内压力过高，胆小管破裂后胆汁漏入肝细胞造成纤维结缔组织增生，肝组织的变性坏死，最后导致胆汁性肝硬化及门静脉高压症。（4）胆管结石胆管狭窄造成的胆汁淤积，反复发作的胆道感染都是诱发结石形成的高危因素。临床表现诊断：胆道狭窄的病人，其血清碱性磷酸酶水平往往升高，血清胆红素随症状波动，但通常保持在10mg/dl以下。急性胆管炎发作时，血培养常呈阳性结果。对可疑病例，均应行必要的辅助检查，影像学检查起着十分重要的作用。术后可疑的病人应行BUS、CT、经皮肝穿刺胆管造影术（PTC）、经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）、磁共振胆胰管造影（MRCP）、T形管胆道造影等检查，以明确诊断。ERCP诊断及治疗治疗：处理胆管损伤的原则及术式要视损伤时的时间、部位、类型而定。1.术中诊断的胆管损伤术中及时发现并处理最为理想，因为组织健康修复成功率高，同时避免了再次手术时的困难、被动及危险性。2.术后早期诊断的胆管损伤术后早期发现有胆管损伤时，要请原手术者回忆手术过程，并行腹腔穿刺、BUS等辅助检查协助诊断。3.晚期胆管狭窄晚期胆管狭窄的治疗比较复杂，除了手术治疗外，手术时机的选择、术前准备的完善、术后处理都十分重要。诊断及治疗03胆道损伤的护理原则心理护理胆道损伤病人多需再次手术治疗，大多数病人由于第一次手术的失败，担心治疗后的效果不佳，易产生疑虑、焦虑和恐惧等不良心理。术前护理心理护理对此应采取以下护理措施:a)关心体谅病人,耐心向其解释有关本病的知识及相关治疗与护理的重要性,说明心理因素、精神状态与肝胆疾病预后的关系,帮助患者重树战胜疾病的信心;b)介绍本病的治疗现状,成功病例及主管医师的技术水平和高度的工作责任心,使患者对所接受的治疗充满信心。术前护理减轻焦虑患者由于长期食欲减退，一般情况差，对自己的手术耐受力缺乏信心，担心手术意外和手术效果。术前护理减轻焦虑对此应采取如下措施：1.积极主动关心病人，鼓励病人表达内心的感受，让病人产生信赖感。2.说明手术的意义、重要性及手术方案，使病人积极配合检查、手术及护理。3.及时为病人提供有利于治疗康复的信息，增强战胜疾病的信心。术前护理营养支持1.营造良好的进餐环境，提供清淡爽口的饮食。2.对于因疼痛、恶心呕吐而影响食欲的病人，餐前可是当时有药物控制，鼓励病人尽可能经口摄入营养素。3.不能经口进食或经口摄入不足者，根据其营养状况，给予肠内、肠外营养支持，以改善病人营养状况，提高对手术及其他治疗的耐受性，促进康复。术前护理1.发热护理a)术后常规抗炎治疗5～7d；b)注意保暖、防止受凉，多饮水；c)体温超过39℃，予以物理或药物降温，出汗多时静脉补液，保证液体人量，同进加强口腔和基础护理。术后护理2.功能损害的护理由于术前较长期胆汁淤积所致，肝功能酶系出现持续性增高，可持续1～3w或更长。①术后注意观察大小便情况、皮肤巩膜颜色及腹围大小变化，同时还应注意神志变化，警惕肝昏迷发生；②手术治疗胆道通畅后食欲逐渐恢复，鼓励患者少食多餐，多吃水果、蔬菜、牛奶、鱼和瘦肉，保证热量的供给，以降低肝糖元分解，减轻肝脏负担；③有肝功能损害病人，嘱其卧床体息，保证充足睡眠，讲解相关知识，取得病人配合，准确执行保肝护肝支持治疗，促进肝功能恢复。术后护理3.腹部及全身情况的观察与护理　术后严密观察患者有无腹痛、腹胀、恶心,有无腹部压痛、反跳痛以及肌紧张,注意体温、脉搏、血压、呼吸的变化,及时发现术后内出血、胆瘘及腹腔内化脓性感染等严重并发症。术后护理4.引流管的观察与护理　胆道修复术后一般均须置“T”形管或“Y”形管作内支撑引流。支撑时间至少6～9个月,既保持了胆道的正常解剖结构,又保证了吻合口胆道上皮的生长。术后护理4.引流管的观察与护理引流管的护理要点:①稳妥固定,严防脱落,向患者说明引流对治疗的重要作用及脱落后可能造成的严重后果,促使患者思想上高度重视;②保持引流管通畅,若引流胆汁突然减少或无胆汁引流出,应先从上至下挤捏体外引流管,无效时用生理盐水加入庆大霉素80000u低压缓慢冲洗,当冲洗不畅或有外渗时则停止冲洗,检查引流管是否已经脱落或堵塞;③观察纪录24h引流量、性状及颜色。随着病情好转,炎症控制,引流出胆汁色泽应逐渐转为深黄,量逐渐减少且清晰无沉渣,否则提示有异常情况,应及时报告医生作相应处理。术后护理5.黄疸的观察及护理　术后观察患者黄疸是否逐渐消退,大便颜色有无逐渐转为正常,术后患者黄疸未消退且有进行性加重,大便颜色变浅或呈陶土色,说明胆道有梗阻或引流不畅,应进一步查找原因及作相应的处理。术后护理术后胆道损伤给病人带来了重复的痛苦,足以引起高度重视及防范。术后有效的观察护理、早期发现、及时有效处理可降低再次手术对患者正常生理的破坏,护理的质量直接关系到手术成败。术前应针对发病原因、损伤部位、术中难点、术后可能发生的情况,制订有效的护理措施;术后护理必须遵循无菌操作原则,并严格进行生命体征观察,防止切口感染;对T型管置入应规范,并掌握切口管理、管道冲洗、置管更换及夹管原则;熟练掌握卧位及与引流袋的相互影响因素,防止引流管逆流造成污染;加强对病人的健康指导,以促进早日康复。小结谢谢