烧伤患者护理查房知识PPT课件

烧伤患者护理查房主讲人：老师文库病例简介护理原则0203目录content相关知识01健康宣教04相关知识1烧伤是指由热力所引起的组织损伤统称烧伤，如：火焰、热液、热蒸气、热金属等。由电、化学物质所致的损伤，也属烧伤范畴。相关知识1.烧伤面积的估算       按体表面积划分为11个9%的等分，另加1%，构成100%的体表面积，即：头颈部=1*9%；躯干=3*9%；两上肢=2*9%；双下肢=5*9%+1%，共为11*9%+1%。       不论性别、年龄，病人并指的掌面约占体表面积1%，如医者的手掌大小与病人相近，可用医者手掌估算，此法可辅助九分法，测算小面积烧伤也较便捷。 伤情判断2.烧伤深度的识别        采用三度四分法，即分为Ⅰ°、浅Ⅱ°、深Ⅱ°、Ⅲ°。Ⅰ°、浅Ⅱ°烧伤一般称浅度烧伤；深Ⅱ°和Ⅲ°烧伤则属深度烧伤。 Ⅰ°烧伤：仅伤及表皮浅层，生发层健在，再生能力强。表面红斑状、干燥，烧灼感，3至7天脱屑痊愈，短期内有色素沉着。 伤情判断浅Ⅱ°烧伤：伤及表皮的生发层、真皮乳头层。局部红肿明显，大小不一的水疱形成，内含淡黄色澄清液体，水疱皮如剥脱，创面红润、潮湿、疼痛明显。上皮再生靠残存的表皮生发层和皮肤附件（汗腺、毛囊）的上皮增生，如不感染，1至2周内愈合，一般不留瘢痕，多数有色素沉着。 深Ⅱ°烧伤：伤及皮肤的真皮层，介于浅Ⅱ°和Ⅲ°之间，深浅不尽一致，也可有水疱，但去疱皮后，创面微湿，红白相间，痛觉较迟钝。由于真皮层内有残存的皮肤附件，可赖其上皮增殖形成上皮小岛，如不感染，可融合修复，需时3至4周。但常有瘢痕增生。 伤情判断Ⅲ°烧伤：是全皮层烧伤至达到皮下、肌肉或骨骼。创面无水疱，呈蜡白或焦黄色甚至炭化，痛觉消失，局部温度低，皮层凝固性坏死后形成焦痂，触之如皮革，痂下可显树枝状栓塞的血管。因皮肤及其附件已全部烧毁，无上皮再生的来源，必须靠植皮而愈合。只有很局限的小面积Ⅲ°烧伤，才有可能靠周围健康皮肤的上皮爬行而收缩愈合。 伤情判断3.烧伤严重性分度为了对烧伤严重程度有一基本估计，作为设计治疗方案的参考，我国常用下列分度法： 轻度烧伤：Ⅱ°烧伤面积9%以下。 中度烧伤：Ⅱ°烧伤面积10%至29%，或Ⅲ°烧伤面积不足10%。 重度烧伤：烧伤总面积30%至49%；或Ⅲ°烧伤面积10%至19%；或Ⅱ°、Ⅲ°烧伤面积虽不到上述百分比，但已发生休克等并发症、呼吸道烧伤或有较重的复合伤。 特重烧伤：烧伤总面积50%以上；或Ⅲ°烧伤20%以上；或已有严重并发症。伤情判断1.休克期烧伤48小时至72小时内易发生休克，此期称为休克期。体液渗出多自伤后2小时开始，6～8小时最快，36～48小时达高峰，然后逐渐吸收。烧伤面积愈大，体液丢失愈多，则休克出现愈早，且愈严重。临床分期2.感染期大面积烧伤极易发生感染，主要表现为败血症（血培养阳性）或创面脓毒症（血培养阴性）。感染贯穿于整个病程中，且常有三个高峰。早期　败血症凶险，出现在烧伤后3～7天内。有效地抗休克，可减少早期暴发型败血症。中期　败血症多出现在伤后2～4周焦痂分离脱落后，为烧伤感染的主要阶段。早切痂、早植皮，可降低中期脓毒败血症的发生。后期　败血症多出现在烧伤1个月后，与创面长期不愈合、病人免疫力极度低下有关。积极改善全身情况，早期植皮，常可避免。应警惕烧伤败血症的发生。临床分期3.修复期烧伤后5～8天始至创面消灭，Ⅰ°～Ⅱ°烧伤能自行愈合，深广创面可因受感染而转化为Ⅲ°创面。Ⅲ°创面除早期切痂植皮，创面较大时必须待出现健康肉芽，才能植皮修复。深Ⅱ°和Ⅲ°创面愈合后可形成不同程度的瘢痕。临床分期一、轻度烧伤处理用冷水冲洗，或将烧伤部位泡在冷水里，直至不感到疼痛和灼热为止。不宜浸泡部位可用冷敷法，借以减轻疼痛，抑制伤势的发展。烧烫伤时穿着的衣服，要在冷水冲洗后用剪刀剪除。用清水冲洗后，搌干，局部涂各种烫伤膏（市售），无需包扎。不要把水疱挤破。当水疱过大时可用缝衣针（火灼烧几秒钟或用60度白酒、75％酒精消毒后）刺破水疱，慢慢放出疱液，但切忌剪除表皮。创面冲洗搌干后，涂上烫伤膏。可不用包扎或用干净布覆盖。急救原则二、较严重的烧伤救护病人尽快安全脱离失火现场。用冷水冲洗或浸泡、冷却烧伤部位，以降低皮肤温度。可用水管冲或将干净的布单浸上冷水进行冷敷。清除呼吸道的异物，保持呼吸道通畅；呼吸道烧伤易发生窒息，要高度警惕。一旦发生窒息或呼吸停止，立即进行心肺复苏。妥善保护创面：用干净的纱布、被单、衣服覆盖在创面上，或包好后用衣夹固定。尽量不要弄破水疱，以保护表皮。尽快送往医院进一步治疗。急救原则小面积浅表烧伤按外科原则，清创、保护创面，能自然愈合。大面积深度烧伤的全身性反应重，治疗原则是：  ①早期及时补液，维持呼吸道通畅，纠正低血容量休克。  ②深度烧伤组织是全身性感染的主要来源，应早期切除，自、异体皮移植覆盖。 ③及时纠正休克，控制感染时防治多内脏功能障碍的关键。 ④重视形态、功能的恢复。治疗原则1、处理原则保护创面、减轻损害和疼痛、防止感染。   2、处理方法包扎疗法：采用敷料对烧伤创面包扎封闭固定的方法。可以保护创面、防止外源性污染、 吸收渗液，但包扎后不利于观察创面变化。    暴露疗法：将创面直接暴露于空气中，为创面局部提供一个凉爽、干燥、不利于细菌生 长繁殖的环境，可预防与控制创面感染，对深度烧伤则可抑制焦痂液化与糜烂。可以随时观察创面变化、便于处理创面，但可能有外源性污染或再损伤，所以两种方法应根据具体情况选择。     创面处理3、创面的观察和护理如创面出现水肿、渗出液增加、颜色转暗、加深，创缘下陷、 上皮生长停止、腥臭、焦痂潮湿变色，肉芽血管栓塞、组织变性坏死以及创缘出现炎性浸入都是创面脓毒症或败血症的征象，应密切观察，随时记录。对于采用包扎疗法的患者体温升高、创面疼痛加剧、持续性跳疼或烦躁不安者，均应及时打开检查。     4、感染创面的处理感染不仅侵蚀组织影响创面愈合，而且可导致脓毒血症和其他并 发症，必须认真处理，消除致病菌、促进组织新生 。 创面处理病例简介2基本情况：姓名：白小女             性别：女科室：心烧伤整形科 职业：退休                民族：汉           年龄：63岁                                入院时间：2018年2月29日                 床号：61病史陈述者：患者女儿                        可靠程度：可靠         主诉：火焰烧伤会阴、臀部、双下肢1月余伴流脓3天。病例介绍现病史：患者于1月前不慎被火焰烧伤会阴臀部，双下肢，转送我科治疗。给予补液、抗休克、抗感染，创面给予包扎换药，经过3次手术，坏死上皮脱尽，创面移植皮片成活大部分，残余创面肉芽组织出现。家属要求转院治疗。随后不久创面出现脓性分泌物，患者体温升高到38.5℃，再次转入我科救治。病程中患者神志清楚，精神尚可，无恶心、呕吐、腹痛，小便正常。既往史、个人史等病史无特殊病例介绍体格检查：T37℃P98次/分R20次/分BP154/72mmHg发育正常，营养中等，神志清楚。头颈口咽未见异常，心肺（-）心率98次/分，未闻及心脏杂音。腹部（-）病理反射（-）。创面检查：会阴、臀部、双下肢可见火焰烧伤创面，创面移植皮片扩张明显，部分融合成片，会阴，臀部上下肢背侧创面肉芽组织形成，色泽淡红，红肿较轻，出血明显，脓性分泌物少量粘附，创面边缘无红肿，面积约35%。病例介绍影像学检查：胸部CT平扫：两侧胸腔积液 左肺上页结节灶 建议随访实验室检查：血常规：单核细胞 0.62x109/L↑ 红细胞 2.97x1012/L↓ 血红蛋白 82g/L↓ 凝血：纤维蛋白 4.48g/L↑  血气：CO2 18.2mmol/L↓ 血生化：前蛋白 39mg/L↓ 总蛋白 47.1mg/L↓ 白蛋白 27.6g/L 白球比 1.4↓ 尿酸 96umol/L 钙 1.85mmol/L↓辅助检查诊断：火焰烧伤会阴、臀部、双下肢35%III°伴感染治疗：补液抗感染等对症治疗、双下肢10%肉芽创面自体移植术诊断及治疗护理原则3向患者讲明手术前后的注意事项、术中配合及麻醉后不适感的应对等。协助患者做好各项常规检查, 排除手术禁忌。手术前3d开始给予番泻叶泡茶饮用, 手术前2d起进无渣流质饮食, 同时口服肠道细菌敏感药物。术前3d开始用1/5000高锰酸钾溶液浸泡清洁会阴部及肛门, 2次/d,对凹陷和皱褶处用棉签彻底清洗。注意剔净会阴部毛发,同时清洁供皮区皮肤。手术当天晨起给予留置尿管，避免切口被尿液污染而影响移植皮片或皮瓣成活。术前护理注意监测神志及生命体征,去枕平卧位头偏向一侧, 保持呼吸道通畅, 持续低流量吸氧。为保证手术移植皮片成活, 患者双下肢维持外展功能位, 必要时应用夹板固定。防止褥疮的发生, 应用气垫床。严密观察供皮区及植皮区有无渗血、渗液、伤口敷料固定是否稳妥, 同时注意松紧度要适宜, 发现异常情况及时处理。手术后1～ 10d无渣流质饮食,防止大便不通导致腹压或盆腔压力增大, 使皮片移位影响切口愈合。鼓励患者多饮水。注意观察尿液的颜色及性状，防止尿路感染术后护理输血前，2名护士同时进行血液核对。请患者自报姓名。核对医嘱、血袋、文书、陈述患者信息（如不能陈述需核对腕带）有执业资质的护士进行血液输注。使用条形码系统确认患者和血袋。如果核对的过程被打断，应从头开始重新进行核对。不能将其他药物直接加入血液中。护士应告知患者出现以下症状时需及时反映：气短、颤抖、疼痛、红疹、痒或者其他不舒服的感觉。在血液输注前后，应进行生命体征的常规观察。安全输血1.皮肤完全性受损与烧伤导致皮肤破坏有关2.体液不足与烧伤后体液大量丢失有关3.营养失调：低于机体需要量与烧伤后营养物大量消耗有关4.疼痛与创面换药，神经末梢刺激有关5.有感染的危险与烧伤时皮肤、组织受损、创面污染、免疫力下降有关6.有深静脉血栓的危险与深静脉置管及长期卧床有关7.焦虑与担心疾病预后有关8.知识缺乏9.潜在并发症：应激性溃疡护理诊断护理措施：1.监测体温变化。 2.向病人说明保护创面的方法：定时翻身，每4-6小时一次；3.及时更换浸湿的棉垫；定时清创和涂药；用护架和翻身床；接触创面的用物应保护无菌  4.观察记录创面的变化：颜色，水肿程度，创周创缘的情况。 5.遵医嘱应用抗生素，定期做创面液化物细菌培养。 6.加强营养支持，增加抵抗力，促进创面早期愈合。皮肤完全性受损与烧伤导致皮肤破坏有关护理问题护理措施：1.遵医嘱用药，遵循“先晶后胶、先盐后糖、先快后慢的原则。2.观察液体复苏效果。观察指标主要有：尿量、心率、末梢循环、精神、中心静脉压等。3.保暖：使用电热毯、电暖气、热风机等设施，提高环境温度在28-32℃。 4.严重口渴时，给予少量淡盐水口服。禁止饮用大量的白开水和其他不含钠饮料。 体液不足与烧伤后体液大量丢失有关护理问题护理措施：1.评估摄取食物的类型和热卡，说明增加营养的重要性，与病人协商制定 营养治疗计划；2.定期评估体重、血清白蛋白、血浆总蛋白及24小时尿氮；   3.观察大便的性状，恶心呕吐及腹胀情况，教导病人进餐前休息，提供少量多餐的饮食。如果病人达不到营养要求，配合静脉营养、鼻饲等方法；4.记录体重和进食总量及食物类型；5.室内温度控制在28-32C，减少热量的消耗。营养失调与烧伤后营养物大量消耗有关护理问题护理措施：1.评估疼痛的原因与程度2.提供安静舒适的病房环境，治疗与护理集中进行3.尽可能满足患者舒适的需要，如帮助变换体位4.换药时动作轻柔，介绍减轻疼痛的措施，如听音乐。5.必要时遵医嘱给予镇痛药疼痛与创面换药，神经末梢刺激有关护理问题1.护理措施：2.说明预防感染的适当措施：接触创面前后认真洗手，严格无菌操作；定时翻身更换浸湿的棉垫；3.空气消毒，定期通风；限制不必要的人群流动。 4.严密观察病情，尽早发现和处理烧伤创面感染灶和脓毒症5.做好口腔和会阴护理，防止创面感染6.早期进行肠道营养，增加抵抗力和防止肠道细菌移位。伤后6小时给予流质饮食，逐渐向高营养过渡。7.监测抗生素应用，定期做血培养和创面液让物细菌培养及药敏有感染的危险与烧伤时皮肤组织受损、创面污染等有关护理问题护理措施：①低脂、高纤维清淡饮食，多饮水，预防血液粘稠； ②增加活动量，早期下床，在床上主动屈伸下肢。避免长时间肢体下垂；③预防便秘、适当服用缓泻剂；④ 衣着舒适，避免穿着紧身衣有深静脉血栓的危险与深静脉置管及长期卧床有关护理问题焦虑与担心疾病预后有关预期目标：焦虑情绪减轻  护理措施：①评估患者焦虑的原因、程度②向患者做好入院宣教，植皮术相关知识宣教，配合治疗及护理的                            必要性等。 ③多与患者交流，进行心理护理，请康复病友做现身说法，鼓励家属多与患者沟通，建立信心，以减轻焦虑情绪。④必要时按医嘱使用镇静剂。 ⑤合理安排护理操作的时间，以减少对病人的打扰。  评价：患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗及护理护理问题知识缺乏护理措施：①向患者解释植皮的目的、植皮术的有效率              ②解释常用药物的作用，副作用               ③各种护理操作前应向病人做好详细的解释工作              ④经常与病人交换对植皮后护理的看法    护理问题护理措施：①早期、迅速、有效的进行液体复苏;②规范无菌操作，尽量减少探视,加强感染的预防;③早期常规使用抗溃疡类药物;④向患者及期家属宣讲重度烧伤护理相关知识,提高患者自我护理能力;⑤心理支持: 积极与患者沟通病情,耐心解答患者疑虑,消除患者的焦虑、消极情绪潜在并发症：应激性溃疡护理问题       随着我国进入老年人口型社会, 老年烧伤患者发病率有逐年增高的趋势。由于老年烧伤创面往往修复能力差, 加上患者可能存在着多种老年疾病和烧伤后也更易罹患者多种并发症, 因此老年烧伤治疗疗效较差, 病情较长, 在不同程度上失去了生活自理能力, 护理工作在其治疗过程中起着十分重要的作用, 老年烧伤患者的特殊护理护理问题①预防肺部并发症由于老年烧伤病人存在自身免疫功能下降, 与年龄相关的肺功能改变, 创面疼痛限制了深呼吸、咳嗽、排痰无力, 使病人容易发生肺部并发症。鼓励并协助病人排痰, 必要时用超声雾化吸入治疗。②预防褥疮的发生老年人皮肤松弛干燥缺乏弹性, 皮下脂肪萎缩变薄, 烧伤后局部水肿, 营养障碍, 创面渗出多, 加上烧伤后疼痛不愿翻身等因素的影响, 皮肤容易发生褥疮, 因此, 应协助病人经常变换体位, 交替减轻压迫。老年烧伤患者的特殊护理③心理护理　老年人随着年龄的增加, 会逐渐产生一种孤独感和恐惧感, 尤其烧伤后除了肉体上的痛苦外, 更增加了精神上的苦恼。因此要加强心理的护理, 及时拟定护理计划。耐心讲解各项检查的目的, 消除其情绪,以取得病人的配合, 使病人掌握良好的心理防御机制。根据老年人的心理特点, 鼓励家属多关心病人, 尽量减轻病人难以自理的生活负担。护理问题健康宣教4①烧伤后使机体处于超高代谢状态，机体对营养物质的需求量增加，应进食高蛋白、高热量、易消化、富含维生素的食物。注意荤素搭配，多食蛋类、鸡、鱼、鸭、动物肝脏及蔬菜水果、乳制品，保证饮食摄入热卡在3000千卡／日以上，有利于机体组织的修复，防止便秘、便结。 ②严重烧伤可导致消化道应激性溃疡发生。病人出现便血时，应暂禁食。待出血停止后方可进食少量流汁饮食，逐渐改为半流、软食。但不要吃辛辣食物，以减少对胃肠粘膜的刺激。饮食指导为了使创面交替受压，预防创面加深及褥疮的发生，也有利于换药，大面积烧伤病人宜睡翻身床翻身。翻身前后应注意：①一般每2～4小时翻身一次；②翻身前后仔细检查翻身床各部位是否正常；③无医护人员在场时不可擅自翻身；④正确使用保护用具，以防止病人坠床；⑤病人俯卧时，因呼吸活动受限，可导致动脉血氧饱和度下降。如病人出现屏气、呼吸改变、面色青紫、呼之不应等现象，可迅速翻身仰卧。预防与保健①继续加强营养，增加机体抵抗力。  ②功能锻炼：整个治疗过程中注意保持各关节功能位，先行各关节被动运动，逐步过渡到主动运动。待无静脉回流障碍后，练习下床站立、行走，以逐步恢复肢体功能。 ③保护新生皮肤：新生皮肤薄、缺乏韧性、弹性，摩擦后易发生小水泡或造成水泡破溃，应避免摩擦、抓搔，每日清洗局部，防止感染。  ④尽量避免日光照射，日光照射可促进皮肤黑色素合成而使皮肤色素沉着。 ⑤减少疤痕挛缩畸形：深I、III创面愈合后，可形成疤痕，除功能锻炼外，应坚持外涂抑制疤痕增生药物、使用弹力绷带持续加压包扎局部等辅助措施半年到1年，以减少疤痕增生。出院指导感谢聆听